Każdy płyn infuzyjny ma swój własny skład elektrolitowy i przez to własną wartość SID. Przed przetoczeniem płynu powinno się znać jego wartość SID oraz Atot. W krystaloidach Atot jest równe zero, ale nie dotyczy to niektórych preparatów koloidowych. Podając choremu płyny, wywołuje się zjawisko mieszania się dwóch różnych płynów: płynu przetaczanego oraz osocza (płynu pozakomórkowego) o różnych wartościach SID i Atot. Podając płyn powoduje się z jednej strony kwasicę, gdyż rozcieńczone zostają silne jony i zmniejszony SID osocza, z drugiej strony — zasadowicę poprzez rozcieńczenie Atot i obniżenie stężenia albumin. W trakcie przetaczania osoczowy SID ewoluuje w kierunku wartości SID przetaczanego płynu, a końcowy rezultat — SID osocza jest wypadkową tego procesu (ryc. 5). Co należałoby zrobić, aby uniknąć wywołanych płynoterapią ZRKZ? Warto rozważyć hipotetyczną sytuację, niemożliwą w rzeczywistości, gdy stosuje się nieograniczoną (nieskończoną) infuzję płynu z wartością SID = 0 (np. 0,9% NaCl) [1, 6]. Przez nieograniczoną infuzję rozumiane jest całkowite zastąpienie płynu pozakomórkowego roztworem 0,9% NaCl. Dla przypomnienia, fizjologiczny SID płynu pozakomórkowego wynosi około 40 mEq L-1, a wartość A– (zdysocjowana forma Atot) to około 16 mEq L-1 przy założeniu, że stężenie albumin waha się w granicach 42 g L-1 [8]. Gdy całkowicie zastąpi się (wyeliminuje) SID osocza, zostaje wywołana olbrzymia kwasica metaboliczna z SBE –40 mEq L-1 (można użyć sformułowania: nadmiar/niedobór SID [SIDex, SID excess] –40). Równocześnie, rozcieńczając i eliminując A– (albuminy), można wywołać zasadowicę metaboliczną z SBE +16 mEq L-1 (SIDex +16). Kombinacja tych dwóch zjawisk pozostawia nadal kwasicę, lecz o mniejszym natężeniu, z SBE (SIDex) –24 mEq L-1. Aby przywrócić prawidłowy stan RKZ i uzyskać neutralność elektryczną (SBE = 0), powinno się podnieść wartość SBE (SID) o 24 mEq L-1. Tak więc, opierając się na prawie elektroobojętności, gdy w trakcie nieograniczonej infuzji wyeliminuje się A–, wówczas całą przestrzeń wypełniają HCO3 (ryc. 6). Chcąc uniknąć ZRKZ po przetoczeniu płynów, wartość ich SID powinna wynosić około 24 mEq L-1, a więc powinna być równa fizjologicznemu stężeniu HCO3 – we krwi chorego. Roztwory, które posiadają taką wartość SID, określa się mianem zbilansowanych (balanced solutions). W codziennych warunkach, przetaczając chorym płyny, wywołuje się infuzję ograniczoną, w której A– są wciąż obecne, ale w trakcie podawania płynu ich stężenie we krwi zmniejsza się. Aby zapobiec rozwojowi ZRKZ, w trakcie infuzji powinno się osiągnąć równowagę pomiędzy redukcją SID i spadkiem A– osocza. W licznych badaniach potwierdzono, że gdy stosuje się płyny z SID = 24 mEq L-1, wartości SBE utrzymywane są na prawidłowym poziomie. Podając płyny z SID < 24 mEq L-1, a więc z niższym niż stężenie HCO3 – w osoczu, wywołuje się kwasicę metaboliczną, podczas gdy przetaczając płyny z SID > 24, wyższym niż stężenie HCO3 – w osoczu — powoduje powstanie zasadowicy metabolicznej. Powyższe zasady wykorzystuje się do tworzenia składu płynów infuzyjnych [9–11]. Pojawia się jednak kolejny problem: jak należy utworzyć SID płynu tak, aby wynosił 24 mEq L-1? Najprościej byłoby zastąpić 24 mEq anionów Cl– z roztworu 0,9% NaCl innymi anionami. W tabeli 1 przedstawiono roztwory, które są zbilansowane — mają wartość SID = 24 mEq L-1. Aniony Cl– zostały zastąpione odpowiednio anionami OH– (roztwór 1) i HCO3 – (roztwór 3). Jednak jeśli roztwory te będą znajdowały się w plastikowych butelkach, co należy do codzienności, staną się roztworem nr 2 z powodu permanentnego wyrównywania się stężeń z atmosferycznym CO2. Warto zwrócić uwagę na wartości pH. Roztwór nr 1 ma bardzo wysokie pH > 12, które jest nie do zaakceptowania, gdy zamierzeniem jest podanie płynu w większej objętości i z dużym przepływem. Natomiast gdy roztwór nr 3 staje się roztworem nr 2, jego pH wzrasta do wartości > 9. Jak wspominano, wartości pH roztworów nie mają wpływu na RKZ, ale mogą być niebezpieczne dla śródbłonka naczyniowego i powodować martwicę tkanek. Przetoczenie każdego z wyżej wymienionych trzech roztworów, pomimo różnych wartości pH, wywoła ten sam efekt w aspekcie równowagi kwasowo-zasadowej, ponieważ wszystkie mają tę samą wartość SID, czyli jednej ze zmiennych niezależnych [5]. Aby wyeliminować szkodliwy wpływ na naczynia krwionośne oraz kwestię równoważenia z atmosferycznym CO2 i utratę CO2, jony Cl– zastępuje się anionami organicznymi, takimi jak mleczany, jabłczany, glukoniany, cytryniany i in. (ryc. 6). Roztwór 4 (tab. 1) jest przykładem takiego podejścia, gdzie aniony Cl-1 zostały zastąpione mleczanami; SID tego roztworu w warunkach in vitro nadal wynosi 0; wartość SID = 24 (tzw. efektywny SID) pojawi się wówczas, gdy po przetoczeniu płynu mleczan zostanie szybko zmetabolizowany. W warunkach fizjologicznych mleczan jest metabolizowany w ilości 100 mmol h-1, co równoważy się przetoczeniem analizowanego płynu w ilości około 4000 mL h-1. W przypadku, gdy chory ma niewydolność wątroby i mleczan nie ulegnie eliminacji, płyn nadal będzie miał wartość SID zbliżoną do zera i jego infuzja będzie prowadziła do rozwoju kwasicy mleczanowej [12]. Na podstawie wyjściowego, sprzed infuzji, stężenia HCO3 – w osoczu chorego oraz wartość SID płynu (krystaloidu, koloidu), można przewidzieć, w jakim kierunku będzie się zmieniać wartość pH krwi w trakcie przetaczania płynów: — w kierunku bardziej nasilonej kwasicy, gdy SID przetaczanego płynu będzie mniejsze niż osoczowe stężenie HCO3 –; — w kierunku zasadowym, gdy SID płynu będzie większe niż stężenie HCO3 – w osoczu. Ten sam płyn infuzyjny, z określoną wartością SID, na przykład SID = 24, będzie działać „alkalizująco” u chorego z kwasicą i niskim stężeniem HCO3 –, rzędu 20 mEq L-1 lub „zakwaszająco”, gdy pierwotnie istnieje zasadowica z wyższą wartością HCO3 – około 30 mEq L-1 [13]. W codziennych warunkach klinicznych chorym podaje się różne preparaty krystaloidów i koloidów z różnymi wartościami SID. Zwykle wartość SID nie jest podawana przez producenta. Aby mieć świadomość konsekwencji w zakresie RKZ, powinno się znać stężenia silnych jonów w płynach infuzyjnych, chociażby w odniesieniu do Na, K, Cl oraz anionów organicznych, i wyliczyć wartość SID podawanych płynów. Przed infuzją płynów istotny jest stan RKZ chorego. Jeżeli jest prawidłowy, powinno się stosować płyny z wartościami SID oscylującymi wokół 24 mEq L-1 , a przynajmniej większymi od 0 i mniejszymi niż SID osocza. Jeśli u pacjenta stwierdza się kwasicę metaboliczną, wówczas zastosowanie płynu z SID wyższym od stężenia HCO3 – osocza wywiera efekt terapeutyczny, zmieniając RKZ w kierunku zasadowym. Odwrotną zależność można zaobserwować w przypadku zasadowicy. W niektórych sytuacjach, na przykład w kwasicy ketonowej (SIG acidosis), podaż płynu z SID = 0 (0,9% NaCl) nasila kwasicę poprzez dodanie komponentu hiperchloremicznego, natomiast podanie płynu z wysokim SID, wyższym od HCO3 – osocza, może prowadzić do zbyt szybkiego wyrównania kwasicy z rozwojem wtórnej „zasadowicy z przełamania”, szczególnie w czasie leczenia przyczynowego insuliną [10]. Tak jak w przypadku krystaloidów, również wartość SID koloidów jest cechą fundamentalną dla stosowania racjonalnej płynoterapii. Przed infuzją trzeba posiadać wiedzę, które z nich są zbilansowane. Ponadto, płynoterapia przy użyciu koloidów wiąże się z podwyższeniem ciśnienia onkotycznego osocza, co sprzyja redystrybucji wody do przedziału śródnaczyniowego. Konsekwencją jest obniżenie SID osocza i możliwie nieznaczny wpływ zakwaszający. Poza tym, niektóre preparaty koloidów posiadają własną aktywność słabych kwasów (Atot). Dotyczy to głównie albumin oraz roztworów żelatyny, ale nie HES czy dekstranu [8]. Wobec tego, przetaczając większe ilości albumin czy żelatyny, można spodziewać się rozwoju kwasicy spowodowanej wzrostem Atot (ryc. 3) [14]. Wobec powyższych twierdzeń niezmiernie istotna wydaje się być wiedza na temat składu elektrolitowego oraz wartości SID płynów infuzyjnych stosowanych w codziennej praktyce. W tabeli 2 przedstawiono parametry najczęściej stosowanych płynów infuzyjnych.
Źródło: https://journals.viamedica.pl/anaesthesiology_intensivetherapy/article/download/AIT.2013.0022/25597