Płynoterapia jest zabiegiem polegającym na dożylnej podaży płynów pacjentowi,
mającym na celu zapewnienie adekwatnej objętości krwi krążącej. Jest często stosowana
zarówno w leczeniu szpitalnym, jak i w pomocy doraźnej. Wielu pacjentów zgłaszających się
do szpitala oczekuje, że po podłączeniu kroplówki ich objawy chorobowe ustąpią. Jednak
należy pamiętać że kroplówka nie powoduje ustąpienia wszelkich dolegliwości, a każde
przetoczenie płynów jest procedurą leczniczą i powinno być stosowane tylko w określonych
sytuacjach.
Podstawowy cel stosowania płynoterapii to uzupełnienie łożyska naczyniowego. Ma
ona doprowadzić do normalizacji tzw. obciążenia wstępnego. Uzyskanie pozytywnej
odpowiedzi organizmu na szybkie podanie płynów (wzrost ciśnienia tętniczego krwi,
normalizacja tętna, poprawa stanu pacjenta) oznacza zasadność prowadzonej terapii. Jeśli
stan pacjenta po chwilowej poprawie uległ pogorszeniu należy kontynuować podawanie
płynów, jednocześnie starając się opanować przyczynę ich utraty.
Woda stanowi od 45 do 65% masy ciała człowieka. Jej zawartość w organizmie jest
zależna od wieku. U noworodków stanowi 76%, u dzieci powyżej 1 roku – 65%, natomiast
powyżej 65 roku życia – 50% masy ciała. Zawartość wody jest także inna w poszczególnych
narządach ludzkiego ciała. Najwięcej wody zawiera krew – 83%, a także nerki oraz płuca.
Natomiast najniższą zawartością wody charakteryzują się tkanki kostna i tłuszczowa.
Przetaczanie płynów jest stosowane w następujących celach:
- W celu uzupełniania utraty płynów;
- W celu utrzymania podstawowej diurezy;
- W celu uzyskania umiarkowanej diurezy;
Wskazania do podaży płynów są bardzo różne, stąd w tak wielu sytuacjach stosuje
się resuscytację płynową. Do podstawowych stanów wymagających płynoterapii należą:
wszelkie postacie wstrząsu – najczęściej wstrząs hipowolemiczny, ale także
anafilaktyczny, septyczny, neurogenny;
odwodnienie na skutek wzmożonej utraty płynów – biegunki, wymioty – są
szczególnie groźne
u dzieci, gdyż w tej grupie wiekowej mogą szybko doprowadzić do stanu zagrożenia
życia;
oparzenia – zwiększenie przepuszczalności naczyń w przypadku oparzeń powoduje
utratę płynów przez pacjenta;
inne stany niedoboru płynów w organizmie.
Cele prowadzenia płynoterapii to:
uzupełnianie płynów;
uzupełnianie elektrolitów i substancji odżywczych;
podaż leków w połączeniu z płynami, w sytuacji gdy dany lek powinien być podawany
przez kilkadziesiąt minut lub w dużym rozcieńczeniu.
Podstawowa zasada płynoterapii mówi, iż powinno się stosować takie płyny, jakie
zostały utracone. Jeżeli pacjent w wyniku ciężkiego urazu stracił określoną objętość krwi,
przetoczonym płynem powinna być krew. Nie zawsze jest to jednak możliwe, zwłaszcza
w warunkach pomocy udzielanej na miejscu zdarzenia lub szpitalnego oddziału
ratunkowego. Wtedy najczęściej podawanymi płynami są krystaloidy lub koloidy
Celem płynoterapii jest:
przywrócenie natlenienia tkanek
próba zahamowania możliwych zaburzeń krzepnięcia
ochrona czynności nerek
ŚRODKI KRWIOZASTĘPCZE
- KRYSTALOIDY
- KOLOIDY:
DEKSTRAN - PREPARATY ŻELATYN
HYDROKSYETYLOSKROBIA (HES)
Krystaloidy
Krystaloid to roztwór składający się z elektrolitów albo węglowodanów. Wskazaniem
do użycia krystaloidów jest zapewnienie podstawowego zapotrzebowania na płyny
i wyrównanie ich straty. Istotne informacje o tej grupie płynów to:
• Mogą dyfundować przez naczynia włosowate co skutkuje pozostaniem w łożysku
naczyniowym niewielkiego procenta całej objętości podanej pacjentowi (po 60
minutach w naczyniach pozostaje 20%).
• 80% przetoczonej objętości przechodzi poza naczynia, tym samym nie uzupełniając
strat organizmu.
• Zawartość sodu w krystaloidach powoduje powstanie obrzęków (z powodu zmian
osmolarności w komórkach).
• Paradoksalnie może dojść do zaburzeń perfuzji tkankowej i utlenowania tkanek
z powodu ucisku kapilar przez obrzęki.
• Nadmiar chloru w płynach infuzyjnych może prowadzić do kwasicy
(hiperchloremicznej).
• Przykłady krystaloidów: 5% glukoza, 0,9% NaCl, mleczan Ringera, roztwór Ringera,
PWE.
Stosowanie krystaloidów jest jednak zasadne podczas ratowania chorego we wstrząsie,
szczególnie, że to jedyne płyny, które samodzielnie wolno zastosować w ZRM „P” oraz to
środek, dzięki któremu można utrzymać stan pacjenta do czasu dostępu do preparatów
krwi.
Obecnie najczęściej stosowanymi krystaloidami są: - Natrium chloratum 0,9% (sól fizjologiczna) – fizjologiczny roztwór chlorku sodu jest
płynem zbliżonym pod względem ciśnienia osmotycznego i zawartości sodu do osocza
krwi i płynu pozakomórkowego. Chlor i sód są elektrolitami niezbędnymi dla
prawidłowego funkcjonowania organizmu, a ich niedobór może być przyczyną wielu
poważnych stanów, które wymagają szybkiego wyrównywania. Podany pozajelitowo
powoduje krótkotrwałe zwiększenie objętość krwi krążącej i nieznaczne nasilenie
diurezy. Wskazaniami do jego podania są: odwodnienie izotoniczne, odwodnienie
hipotoniczne, utrata jonów sodu i chloru przez organizm, uzupełnianie utraconych
płynów po zabiegach operacyjnych, wymiotach, biegunce, wstrząs pourazowy,
oparzenia. - Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny, tzw. PWE – jest to izotoniczny
roztwór, uzupełniający niedobory wody i elektrolitów. Zawiera sole sodu, potasu,
wapnia i magnezu. Skład płynu jest zbliżony do składu elektrolitowego osocza. 100
ml dostarcza 14,15 mmol sodu, 10,9 mmol chloru, 0,51 mmol potasu, 0,2 mmol
wapnia, 0,1 mmol magnezu oraz 3,4 mmol octanów i 0,3 mmol cytrynianów.
Osmolarność wynosi 301 mosmol/l. Wskazaniami do jego podania są niedostateczna
doustna podaż płynów, nawadnianie w okresie pooperacyjnym, nadmierna utrata
płynów i elektrolitów na skutek wymiotów i biegunek. - Glucosum 5% – 5% roztwór glukozy stosowany jest we wlewach dożylnych jako
środek krótkotrwale wypełniający łożysko naczyniowe w hipowolemii (np. w krwotokach, biegunkach, oparzeczniach)/
- Injectio Solutionis Ringeri – płyn Ringera to hipertoniczny roztwór elektrolitowy
przeznaczony do wyrównywania niedoborów elektrolitowych i odwodnienia izo- oraz
hipotonicznego. Wskazaniami do jego stosowania są biegunki przebiegające
z odwodnieniem hipo- i izotonicznym, uzupełnianie utraty płynów przez przetoki
żółciowe, jelitowe i okrężnicze, nawadnianie pacjentów w okresie okołooperacyjnym.
We wstrząsie – do wstępnego wypełnienia łożyska naczyniowego.
Wśród roztworów koloidowych jednym z najczęściej stosowanych obecnie jest HES.
Na rynku istnieją różne typy tego roztworu. Przykładowo 1000 ml 10% roztworu zawiera 100
g hydroksyetyloskrobi (HES 200/0,5) w izotonicznym roztworze chlorku sodu (9g NaCl).
Preparat powoduje wzrost ciśnienia tętniczego, poprawia mikro- i makrokrążenie, zmniejsza
lepkość krwi i agregację erytrocytów; zmniejsza wartość hematokrytu, poszerza i uszczelnia
kapilary, zmniejsza opór płucny i zwiększa objętość wyrzutową serca. W efekcie dochodzi do
wyraźnej poprawy perfuzji tkankowej i zwiększenia zużycia tlenu. Wskazaniami do jego
podania są leczenie i zapobieganie hipowolemii oraz wstrząsowi spowodowanymi zabiegami
chirurgicznymi, urazami, zakażeniami, oparzeniami.
Dożylna podaż płynów jest uważana za jedną z podstawowych procedur leczniczych
i stosowana jest w lecznictwie bardzo często. W wielu sytuacjach zagrożenia życia lub
zdrowia powoduje szybką poprawę stanu pacjenta. Istnieje wiele płynów które możemy
przetaczać, a ich wybór powinien mieć odzwierciedlenie w stanie pacjenta.
Koloidy
Ta grupa płynów z kolei służy do zastępowania osocza i wyrównywania objętości
wewnątrznaczyniowych. Dzielą się na naturalne (albuminy, świeżo mrożone osocze)
i sztuczne (hydroksyetylowana skroba i roztwory żelatyny). Istotne kwestie w sprawie
koloidów:
• Mają zdolność do wiązania cząsteczek wody, jednocześnie nie przechodzą przez błonę
naczyń włosowatych.
• Pozostają dłużej niż krystaloidy w naczyniach.
Zwiększają objętość osocza z powodu przemieszczania płynu ze śródmiąższu do naczyń
krwionośnych.
ŚRODKI KRWIOZASTĘPCZE
Dzielą się na środki zastępcze osocza, stosowane głównie w celu zwiększenia objętości krwi
krążącej (dekstran, żelatyna, hydroksyetylowana skrobia, poliwinylopirolidon, elektrolity)
oraz preparat posiadający zdolność odwracalnego wiązania tlenu (Fluosol DA).
DEKSTRAN
Jest wielocukrem pochodzenia bakteryjnego, zawierającym 200-400 reszt glukozy
w cząsteczce. Dzięki podobieństwu budowy do albumin ma zdolność wiązania wody – około
20-25 ml/1 g dekstranu.
Zastosowanie kliniczne wynika za zdolności zwiększania objętości osocza, polepszenia
przepływu krwi (hemodilucja, zmniejszenie lepkości i hematokrytu) oraz działania
przeciwzakrzepowego (antyagregacyjne działanie na płytki krwi).
DEKSTRAN
W leczeniu mają zastosowanie: 10% roztwór dekstranu o masie cząsteczkowej 40 000
(Dekstran 40), 4 i 6% roztwory dekstranu o masie cz. 70 000 (Dekstran 70) oraz 4% roztwór
dekstranu o masie cz. 110 000 (Dekstran 110).
Wskazaniem do stosowania roztworów dekstranu 70 jest profilaktyka i leczenie wstrząsu
urazowego, krwotocznego, oparzeniowego, zapobieganie powikłaniom zatorowozakrzepowym, leczenie zakrzepicy żył głębokich i zakrzepów tętniczych, zabiegi operacyjne
na naczyniach krwionośnych.
DEKSTRAN
Dawkowanie: zależy od stanu chorego i rodzaju schorzenia. Najczęściej podaje się: 1-1.5
g/kg m.c.
Roztwór 10% dekstranu 40 jest środkiem poprawiającym przepływ w obrębie mikrokrążenia
i obszarach objętych zastojem. Stosuje się go w później fazie wstrząsu, rozległych urazach,
zawale mięśnia sercowego, w zabiegach na naczyniach i w zakrzepach mózgowych.
Dekstran 110 jest podawany wyłącznie w stacjach krwiodawstwa u dawców krwi w celu
wytworzenia koncentratów płytkowo-białokrwinkowych.
DEKSTRAN
Przeciwwskazaniem do stosowania preparatów dekstranu jest nadwrażliwość na preparaty,
skaza krwotoczna, niewydolność nerek, zastoinowa niewydolność krążenia. Obserwowane
niekiedy powikłania to: odczyny alergiczne i anafilaktyczne, przeciążenie krążenia,
zaburzenia krzepnięcia krwi, hipoalbuminemia.
Preparaty żelatyn
Żelatyna jest produktem degradacji kolagenu. Preparaty stosowane w lecznictwie są
odpowiednio chemicznie modyfikowane. Rozróżniamy roztwory:
- Oksypoliżelatyn (Gelifundol)
- Płynnej modyfikowanej żelatyny (Gelafundin)
- Żelatyny zmostkowanej mocznikiem (Hemaccel)
Zachowują stabilność w temperaturze 5-20oC przez 7 lat. Żelatyny o masie cz. 30 000,
stosowane
w stężeniu 3-5% , działają krótkotrwale (do 3 h) jako środki zastępcze osocza.
Wskazania: Hipowolemia (wstrząs, oparzenia). Okołooperacyjne wyrównanie krążenia,
krążenie pozaustrojowe.
HYDROKSYETYLOSKROBIA
Silnie rozgałęziony polimer glukozy o m. cz. 450 000. Podaje się ją w postaci 6 lub 10%
roztworu
w 0.9% NaCl. Zwykle stosuje się do 20 ml/kg m.c. na dobę (około 500-1000 ml roztworu).
HES poprawia reologiczne i hemodynamiczne właściwości krwi, normalizuje proces
krzepnięcia, rozszerza i uszczelnia kapilary, zwiększa pojemność wyrzutową serca. Podanie
preparatu zwiększa objętość osocza o co najmniej 100-140%.
HYDROKSYETYLOSKROBIA
Wskazania: Utrata krwi, osocza (urazy, zabiegi chirurgiczne, oparzenia, wstrząs septyczny),
hemodylucja, perfuzja narządowa, leczenie i profilaktyka wstrząsu hipowolemicznego.
Działania niepożądane: Zaburzenia krzepnięcia krwi, rzadziej odczyny anafilaktyczne.
Preparaty: HAES Steril, HES-hemodil (roztwory 6 i 10%), Plasmasteril (roztwór 6%)
HYDROKSYETYLOSKROBIA
Wskazania: Utrata krwi, osocza (urazy, zabiegi chirurgiczne, oparzenia, wstrząs septyczny),
hemodylucja, perfuzja narządowa, leczenie i profilaktyka wstrząsu hipowolemicznego.
Działania niepożądane: Zaburzenia krzepnięcia krwi, rzadziej odczyny anafilaktyczne.
Preparaty: HAES Steril, HES-hemodil (roztwory 6 i 10%), Plasmasteril (roztwór 6%)
HYDROKSYETYLOSKROBIA
HES daje niezgodności z antybiotykami z grupy cefalosporyn (cefamandol, cefotaksyn,
cefazolina, cefoperazon), aminoglikozydów (amikacyna I gentamycyna), penicylin
(ampicylina, penicylina benzylowa, karbenicylina) oraz doksycyliną, ranitydyną i teofiliną.
FLUSOLDA
Nazywany również “sztuczną krwią”. Stanowi emulsję związków perfluorokarbonowych
posiadających zdolność przenoszenia tlenu cząsteczkowego na drodze rozpuszczania.
Konieczne jest podawanie chorym tlenu do oddychania (zdolność transportu tlenu zależy
od jego ciśnienia parcjalnego i różnicy żylno-tętniczej). 20% roztwór Fluosolu DA podaje się
w ilości 20 ml/kg mc. Stosowany w przypadku braku odpowiedniej grupy krwi, w ostrej
niedokrwistości, ze względów religijnych (świadkowie Jehowy).
Źródło: http://www.oipipsieradz.pl/images/biuletyn/Biuletyn22017.pdf